Reizigersadvisering

Mensen die gaan reizen hebben soms vaccinaties nodig of zoeken informatie m.b.t. gezondheid en reizen.

Hiervoor kunt u bij ons een afspraak maken.

Allereerst vragen wij u het intakeformulier hieronder in te vullen.

Wij adviseren dit tijdig voor uw vakantie te doen, in ieder geval enkele weken van tevoren.

Na het invullen kunt een afspraak maken bij de assistente.

 

 

Intakeformulier Reizigersadvisering


Persoonsgegevens

*:
*:
:
Geslacht:
:
:
:
:
*:
:
Kalender
:
*:

Reisgegevens

*:
Kalender
*:
*:
:
:
:
:
:
:

Vaccinatiegegevens

Eerder gevaccineerd?:
:
Problemen vaccinatie?:
:
Heeft u een geel vaccinatieboekje?:
Heeft u eerder malariapillen gehad?:
:

Medische gegevens

Lijdt u aan een ernstige ziekte?:
Bent u onder controle van een specialist?:
Depressie of psychische problemen?:
Diabetes mellitus?:
Epilepsie?:
Hartziekten?:
Hepatitis (geelzucht)?:
HIV/Aids?:
Longziekten?:
Maag darmklachten of operaties?:
Nierziekten?:
Psoriasis?:
Stollingsstoornissen?:
Is uw milt verwijderd?:
Gebruikt u regelmatig medicijnen?:
:
Gebruikt u de pil?:
Bent u zwanger of is er een zwangerschapswens?:
Geeft u borstvoeding?:
Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen?:
Bent u allergisch voor andere stoffen?:
:

Hieronder ziet u een rekensommetje. Graag het antwoord invullen.

Verification code (SPAM protection)*:
Refresh Image