Reizigersadvisering

Intakeformulier Reizigersadvisering

Persoonsgegevens

Achternaam*:

Voorletter(s)*:

Voornaam:

Geslacht:

M V Anders

Gewicht:

Adres:

Postcode:

Woonplaats:

Telefoon*:

Geboortedatum:

Geboorteplaats:

email*:

Reisgegevens

Vertrekdatum*:

Bestemming 1*:

Verblijfsduur 1*:

Bestemming 2:

Verblijfsduur 2:

Route tussenstops overige:

Reden reis:

Verblijfsomstandig heden:

Soort reis:

Vaccinatiegegevens

Eerder gevaccineerd?*:

Ja Nee

Extra info vaccinatie(s)*:

Bij Nee: Graag een streepje invullen Bij Ja: Graag elke vaccinatie met de vaccinatiedatum invullen

Problemen vaccinatie?:

Ja Nee

Zoja, welke problemen?:

Heeft u een geel vaccinatieboekje?:

Ja Nee

Heeft u eerder malariapillen gehad?:

Ja Nee

Toelichting bijwerkingen malariapillen:

Medische gegevens

Lijdt u aan een ernstige ziekte?:

Ja Nee

Bent u onder controle van een specialist?:

Ja Nee

Depressie of psychische problemen?:

Ja Nee

Diabetes mellitus?:

Ja Nee

Epilepsie?:

Ja Nee

Hartziekten?:

Ja Nee

Hepatitis (geelzucht)?:

Ja Nee

HIV/Aids?:

Ja Nee

Longziekten?:

Ja Nee

Maag darmklachten of operaties?:

Ja Nee

Nierziekten?:

Ja Nee

Psoriasis?:

Ja Nee

Stollingsstoornissen?:

Ja Nee

Is uw milt verwijderd?:

Ja Nee

Gebruikt u regelmatig medicijnen?:

Ja Nee

Toelichting medicijnen:

Gebruikt u de pil?:

Ja Nee

Bent u zwanger of is er een zwangerschapswens?:

Ja Nee

Geeft u borstvoeding?:

Ja Nee

Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen?:

Ja Nee

Bent u allergisch voor andere stoffen?:

Ja Nee

Opmerkingen:

Hieronder ziet u een rekensommetje. Graag het antwoord invullen.

Verification code (SPAM protection)*:

Voer het resultaat in a.u.b.