Inschrijven

Wilt u zich s.v.p. afmelden bij uw huidige huisarts! 

Alleen dan kan er een elektronische overdracht van uw dossier plaatsvinden.

Met behulp van onderstaand formulier kunt u zich inschrijven als patient in ons Medisch Centrum.

Op het ogenblik zijn de volgende praktijken open voor inschrijvingen:

  • Praktijk Hogendoorn
  • Praktijk van Tol

 

Inschrijfformulier

:
Help
*:
*:
:
Help
*:
Help
*:
Help
Kalender
:
Geslacht:
   
:

Adresgegevens

*:
*:
:
*:
*:
*:
:
*:

Verzekeringsgegevens

*:
Help
:
*:
:
Kalender
:

Gegevens vorige huisarts

:
:
:
:

Belangrijke gegevens of opmerkingen

:
Help
Opt-in*:
Help

Graag hieronder de uitkomst van de rekensom invullen!

Verification code (SPAM protection)*:
Refresh Image